Cartella clinica: cos’è, come si richiede e costi

Informazioni utili e precise sulla natura amministrativa della cartella clinica: quando e come può essere richiesto tale documento?

Cartella clinica
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Chi ha diritto a chiedere una cartella clinica? Chiunque sia stato sottoposto ad un intervento o sia stato ricoverato, ha diritto a richiedere una cartella clinica. Questa rappresenta il diario cronologico e ordinato riguardante l’iter del paziente, iniziando dalla diagnosi fino alle dimissioni. Vediamo in quali casi può risultare utile richiedere una cartella clinica e le modalità. La cartella clinica è il documento redatto da parte del personale medico e infermieristico con l’obiettivo di descrivere nella maniera corretta e precisa lo status fisico di un paziente. Va compilata in ordine cronologico e deve riportare i dati anagrafici del paziente.

La cartella clinica prosegue con la descrizione della diagnosi, degli interventi svolti sul paziente, dei farmaci somministrati ecc. Il documento termina con le dimissioni del soggetto.

Quali criteri devono essere rispettati?

Nel corso del tempo, la legge e la giurisprudenza hanno individuato i criteri esatti da rispettare senza alcuna eccezione, su come redigere e conservare una cartella clinica. Nel momento in cui si scrive un simile documento, il redattore deve osservare le seguenti norme:

  • Deve essere chiara e, dunque, scritta con una grafia leggibile e sintatticamente comprensibile a tutti, anche ai non addetti ai lavori
  • Completa, quindi redatta in modo diligente e scrupoloso, al fine di evitare incomprensioni
  • Veloce, qualsiasi evento, anche il minimo particolare, devono essere redatti immediatamente, o quantomeno nel minor tempo possibile dopo l’accadimento. Bisogna indicare la data e l’orario dell’evoluzione evinta
  • Veritiera, ovvero, bisogna sempre dire la verità evitando qualsiasi atto mendace
  • Integra, ovvero, non deve recare cancellature, alterazioni o abrasioni. Ne consegue che qualsiasi correzione successiva al momento della stesura della cartella deve permettere la lettura dei dati corretti, motivata e sottoscritta
  • Firmata, ovvero, ai lettori deve essere chiaro il nome di colui che ha eseguito un intervento od una terapia e chi ha redatto la cartella in questione
  • Conservata per sempre: essa deve essere conservata nell’archivio della struttura per un tempo illimitato, tranne in alcuni casi eccezionali
  • Riservata, nel senso che i dati emessi sulla cartella non devono essere resi noti a terzi senza il permesso del diretto interessato. Il personale medico e infermieristico ha l’obbligo di rispettare il segreto professionale.

Quale utilità ha la cartella clinica?

La funzione principale della cartella clinica deve consentire ai sanitari di fornire al paziente il miglior trattamento possibile. Infatti, consente a chi è autorizzato a leggerla le condizioni sanitarie passate e attuali del paziente e comprendere dunque quali sono i farmaci e i trattamenti opportuni nei confronti del soggetto “hic et nunc”.

Un metodo utile che coordina nel migliore dei modi la turnazione del personale medico-sanitario all’interno di un ospedale o di una clinica e il trasferimento di un paziente da un reparto o da un nosocomio all’altro. La cartella clinica ha una funzione amministrativa, poiché consente di controllare l’andamento dell’ente ospedaliero. Essa risponde, inoltre, alla finalità di studio e ricerca nel rispetto della privacy del singolo paziente.

La cartella clinica: una funzione medico-legale

La cartella clinica è un utile strumento medico-legale, necessario per appurare i casi di responsabilità medica. Ognuno di noi, anche senza il bisogno di scomodare un legale, può presentare la propria cartella clinica al medico legale, per avere pareri su eventuali fini di responsabilità da parte del personale medico-sanitario. Lo stesso medico-legale che fornisce tali informazioni può essere, in un secondo momento, convocato per rivestire la parte di consulente tecnico all’interno di un eventuale processo. Nel caso in cui si decide di agire tramite metodi legali, la cartella clinica può servire come valido strumento fonte di verità indiscutibile.

Modalità per richiedere la cartella clinica

Nel corso della degenza, il paziente ha diritto di consultare la cartella clinica ogni volta che vuole. Gli sarà data solo una volta dimesso.

Dunque, nel caso in cui insorga la necessità di avere la propria cartella clinica, come si dovrà richiedere?

A questo fine bisogna sottolineare una differenza netta tra cartella clinica degli ospedali (pubblici) e delle cliniche (private). La cartella clinica di una struttura pubblica continua ad essere conservata, anche dopo che un paziente lascia la struttura. Essa viene posta in un apposito archivio. La cartella conservata in una struttura sanitaria pubblica ha pieno valore amministrativo e, di conseguenza, questo garantisce il diritto a poter accedere a tali documenti amministrativi.

In primis, occorrerà presentare la richiesta presso un apposito ufficio del nosocomio in cui il soggetto è stato curato. Sebbene non sia un atto obbligatorio, la richiesta dovrebbe essere presentata per iscritto. La richiesta può essere presentata dal diretto interessato enunciando le generalità, il reparto in cui si è trascorsa la degenza e la durata di ricovero. In alternativa, si può presentare la richiesta tramite appositi moduli che possono essere scaricati in maniera gratuita sui siti web delle singole strutture o presentarsi fisicamente negli opportuni uffici se si vuole utilizzare un modulo cartaceo.

La richiesta può essere presentata dal diretto interessato o da un intermediario quale l’avvocato o il medico di famiglia. In tal caso sarà necessario presentare una delega, un documento di identità del delegante e quello del delegato. Solitamente, i moduli messi online dai portali delle singole strutture sanitarie comprendono anche uno spazio dedicato proprio alle deleghe, non soggette ad obblighi di forma. Nel caso in cui il paziente sia un minore, la cartella potrà essere richiesta dai propri genitori, presentando un’autocertificazione sullo stato di famiglia.

In caso di un paziente inabilitato, sarà il curatore ad essere legittimato a fare la richiesta, per l’interdetto il tutore e per il beneficiario di una amministrazione di sostegno sarà legittimato l’amministratore, tramite l’esibizione della copia di un provvedimento di nomina emesso dal giudice. Nel caso in cui il diretto interessato sia morto, saranno gli eredi ad essere legittimati a presentare domanda, tramite una copia del certificato di morte e autocertificazione che confermi lo status di erede dell’estinto. In alcuni casi, la cartella clinica può essere richiesta da un terzo, senza necessario consenso da parte del paziente.

Questo è previsto solo nel caso in cui è necessario difendere un diritto fondamentale, dunque di grado pari a quello dell’interessato a mantenere la riservatezza sul proprio stato di salute. La cartella clinica da parte di un terzo può essere legalmente richiesta in due eventualità:

  • Nell’ambito di un processo di annullamento di matrimonio, da parte dell’altro coniuge
  • Oppure, quando si intenta una causa per responsabilità nei confronti di un ente ospedaliero, per esempio, da parte di un dipendente della struttura sanitaria che pensa di essersi ammalato durante l’orario di lavoro.

Quanto tempo occorre per ritirare la copia della cartella clinica

I tempi per ottenere la consegna della copia della cartella clinica varia in base ai centri ospedalieri pubblici e privati dove se ne fa richiesta, in medi servono circa 30 giorni. 

Quali sono i costi del ritiro della cartella

O costi per il ritiro della cartella clinica variano a secondo dell’azienda che deve rilasciarla, in media i costi vanno dai 15 ai 30 euro. Se la cartella viene recapitata a domicilio bisogna aggiungere le spese di spedizione valutabili in 10 euro circa.

Se viene richiesto il rilascio della copia su disco per esempio di risonanze magnetiche, tac o ecografie, i prezzi salgono. I costi non sono detraibili fiscalmente, poiché non vengono riconosciuti come spese mediche.

Cosa accade se la cartella clinica è incompleta o illeggibile?

Nel caso in cui la cartella clinica sia incompleta o illeggibile, le conseguenze negative ricadono sui sanitari che avevano il dovere di compilarla in una maniera chiara e corretta. Infatti, il giudice può superare l’ostacolo delle imprecisioni e delle lacune tramite l’elemento della presunzione. Il giudice può dunque formalizzare che gli atti che siano stati esplicati in maniera non chiara all’interno della cartella clinica, non siano stati mai svolti da parte di chi di dovere. Il valore probatorio della cartella clinica in un processo è fonte di controversie. Le tesi esistenti attualmente sono 3:

  • La cartella clinica vale come mera scrittura privata
  • La cartella clinica ha valore di certificazione
  • La cartella clinica è atto pubblico

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Marco Della Corte
Sono nato a Capua (Caserta) il 4 agosto 1988. Da sempre amante, della letteratura, giornalismo, mistero, musica e cultura pop (anime, manga, serie tv, cinema e videogames). Ho mosso i primi passi su testate locali come Il Giornale del Golfo e la Voce di Fondi, per poi passare a testate più mainstream come Blasting News, Kontrokultura e Scuolainforma. Regolarmente iscritto presso l'ODG Campania come pubblicista, sono laureato in Filologia classica e moderna. Attualmente insegno come docente di materie umanistiche tra liceo classico e scientifico. Ah, dimenticavo: la cronaca nera è il mio pane quotidiano!